王清任怎么使用ldquo通窍活血汤

通窍活血汤，由赤芍、川芎、桃仁、红花、老葱、鲜姜、红枣、麝香、黄酒共9味药物组成。

方名中即寓有病位与治法，是王清任用治“头面四肢、周身血管血瘀之症”的常用方剂。

所谓“通窍全凭好麝香”，是指全方以麝香为君，芳香走窜，开关透窍，通络散瘀，能引诸药透达十二经，使气血畅通，瘀血无安身之所；

以赤芍、川芎、桃仁、红花相伍为臣，破血散瘀，通行上下，使瘀血无可停之处；

佐以老葱、鲜姜、红枣，宣通阳气，调和营卫，并通过葱姜辛散之力促使活血诸药向上、向外走窜分布，使之与病情、病位更加符合；

使以辛温通阳之黄酒煎煮诸药，可使酒性浸入药中，激发和增强活血通经之品的效能。

诸药配伍，活血通经之力颇大，用于纯瘀无虚而病位偏表、偏上者尤为适宜。

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通窍活血汤的四大病证

根据原文所载，本方主治范围广泛，若按病位与临床主证进行分类，大体上可包括以下四类病证。

其一，官窍诸疾。

如“眼疼白珠红”，以本方配合加味止痛没药散（没药、血竭、大黄、朴硝，清茶）轮流服用；

“耳聋年久”，以本方合通气散（柴胡、香附、川芎）早晚服用；

“伤寒、瘟病”后牙疳，以本方配血府逐瘀汤（当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝）早晚分服，更用黄芪白日煎服；

“无论何病，闻出臭气”，亦用本方与血府逐瘀汤早晚服用，凡辨证、使用得当，必能收到较好疗效。

其二，皮肤毛发诸疾。

包括“伤寒、瘟病”后脱发，以及以皮肤色泽改变为主证的“糟鼻子”、“白癜风”、“紫癜风”、“紫印脸”和“青记脸如墨”，原文所载，若能坚持服用本方三、二十付，可能收到意想不到的效果。

其三，慢性消耗性疾病。

包括男子劳病、妇女干劳和小儿疳疾，王氏认为，上述疾病尽管外部表现一派虚弱性证候，但不可以虚治之，其发生的根本乃是“内有瘀血”，而其外在表现的虚弱性证候是“因病致弱”之故。

因此，治疗但去瘀血即可，除“气弱”甚者少佐补气之品以培补元气外，不必再过多使用补益之剂，待病去之后，元气自可徐徐回复。

其四，“交节病作”诸疾。

王氏认为，凡病于季节交替前后发生者，乃是内有瘀血所致，这类疾病若一般疗法治疗才则较难根治，只有运用活血化瘀之法除去夙根，方可保证疾病不再复发。

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通窍活血汤VS少腹逐瘀汤

本方与少腹逐瘀汤（小茴香、干姜、元胡、没药、当归、川芎、官桂、赤芍、蒲黄、五灵脂）同治妇女瘀血结滞所致月经诸疾，从临床实际情况来看，二方在应用范围方面确有不少交叉或相似之处。

根据原文所提供的线索，通窍活血汤与少腹逐瘀汤在使用上的主要鉴别要点在于：

通窍活血汤所治疗的妇女干劳闭经，其病机重点在于纯瘀无虚，管窍不通，即仲景所谓“内有干血”，王氏所谓“血管不通”是也。此闭经发生的病机较为单纯，临床所见也无明显寒热之偏。

若间有虚象或虚寒之象可察者，必是症状轻微，或是因实致虚所引起，不能作为矛盾的主要方面来对待。

此外，根据临床实际情况，通窍活血汤可治疗包括闭经在内的多种月经疾病，这一类疾病的发生，多伴有全身瘀血征象，而经候不调等证只是全身瘀血征象的突出表现而已。

因此，辨证的关键在于把握这类病证纯瘀无虚的特点，只有在辨证准确的基础上，使用活血通经之力较为峻猛的通窍活血汤，才不致于犯“虚虚”之戒。

少腹逐瘀汤所治疗的妇女痛经、崩漏，其病机重点在于瘀血内结，寒凝胞宫。

临床除痛经、崩漏外，多伴有平素少腹、四肢觉凉，行经则甚以及经血色黯、夹有血块等特点，与《医林改错》其它活血方相比，病位较为固定，症状较为集中，病情也稍显复杂。

不过，临床只要抓住本证寒、瘀为病，结于下焦胞宫，使气血运行不畅的致病特点，则不难与其它活血诸方鉴别。

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通窍活血汤VS通经逐瘀汤

本方与治疗痘疹“逆形逆症”的通经逐瘀汤（桃仁、红花、赤芍、穿山甲、皂刺、连翘、地龙、柴胡、麝香）方，皆以麝香、赤芍、桃仁、红花为主要药物组成，两方的制方原则也有相似之处，临床使用也应予以鉴别。

从方中其它药物的使用情况来看，通窍活血汤用川芎、老葱、鲜姜、大枣、黄酒活血通窍的同时，偏重通阳气，和营卫，药势向外、向上，适用于瘀血结滞病位偏上、偏表者；

通经逐瘀汤用山甲、皂刺、地龙、柴胡、连翘，逐瘀通经的同时，兼能清热解毒，透脓疗疮，用于瘀毒相搏、皮肤疮疡之证较为适宜。

I声明信息：本文选自：《医林改错识要》，温长路刘玉玮主编。本