书写护理记录别忽略这些问题,会吃官司

导语

保证患者安全的同时，也是对护理行为的保护，更是对自己的保护。

护理记录是住院病人医疗文件中一个重要的组成部分，它记载着医疗机构及其医务人员的活动实践，是综合评价护理工作质量的一个重要方面，也是医疗事故鉴定所必须的证据材料和诉讼时的重要证据。

《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印或者复制其体温单、护理记录等病历资料。因此，护理记录书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

在此和大家分享5个与护理记录相关的纠纷案例，值得护理管理者和临床护士借鉴、学习。

案例1：无资格证，勿随意使用电子签名

医院新生儿科，值班护士毕业后即入职，尚未取得护士执业资格证。

某天，一新生儿出现呼吸急促、吮吸差，医嘱给予相应处理。该值班护士使用其带教老师的工号进行处理后记录。

新生儿抢救无效、死亡。

争议焦点：家属起诉称病历虚假，理由是近期并没有看到签名的护士，家属从网站上获悉该带教老师在该时间段外出参加会议。 结果：病历不真实，承担举证不能后果。

提醒：可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

案例2：患者坠亡，护理记录与监控不一致

患者，女性，19岁，因「血小板减少性紫癜」入住某院内科。入院后予一级护理。患者有焦虑表现，下午已预约外院精神科会诊。当晚19:00患者离开病房，晚24:00被发现坠亡。护理记录中记载1小时巡视病房一次，病情无殊。查监控却显示护士2小时巡视病房一次，对该患者不在病房未引起