疫苗接种后诱发的ITP

导读：接种疫苗诱发ITP一例

简述病案

前段时间碰到一例主诉新冠疫苗接种后血小板减少症病例。自述接种前血常规各参数都一直正常，每半年体检一次，接种新冠疫苗三针后，偶尔一次例行体检时发现血小板很低，重复几次都在3-5万之间，但无明显皮肤或粘膜出血瘀点，也无任何不适感。进一步全面检查，包括骨髓穿刺、血小板PAIgG、免疫抗核抗体全套、呼吸道病毒8项、淋巴细胞亚群检测、肝脾B超等，结果无特殊异常，骨髓报告只是巨核细约增高，可见成熟障碍，疑似ITP可能。外院血液科医生开药：免疫球蛋白二周后血小板升高，停药一周后血小板又降至4万，改用艾曲泊帕服药中。从病史来看，虽然PAIgG阴性，但可排除其他原因，骨髓巨核伴成熟障碍，初步可以确诊：ITP并治疗有效。见此案例，特整理复习下ITP的相关诊断和治疗。

特发性血小板减少性紫癜（ITP）

概念

因本病85%以上病例血清或血小板表面有IgG抗体，发病与自身免疫有关，故又称自身免疫性血小板减少性紫癜。由于血小板破坏过多伴有巨核细胞成熟障碍而引起的获得性出血性疾病，又称特发性血小板减少性紫癜。见于任何年龄段，更多见于小儿。分急性和慢性两型，病程≤6个月为急性型，病程＞6个月为慢性型。基本特点为皮肤、黏膜的自发性出血、血小板减少、出血时间延长、血块收缩不良及血管脆性增加，骨髓细胞片可见巨核细胞数正常或增多，并有分化障碍。部分可合并自身免疫性溶血性贫血，即成为伊文氏(Evans)综合征。

病因

本病为后天获得性出血性疾病。能够导致急性ITP的病因有风疹、麻疹、水痘、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症，以及活病毒注射等。近年实验已证实某些病毒，如水痘病毒可为急性ITP病因。慢性ITP病因仍未明。现认为急性ITP是由病毒感染后，体内产生与病毒（抗原）有关的抗体，而与血小板膜发生交叉反应，使血小板受到非特异性损伤，并被单核巨噬细胞系统所清除；或者是抗病毒抗体与相应抗原结合形成免疫复合物，附着于血小板表面所致。慢性ITP的发病机制是主要由脾脏产生的抗血小板抗体IgG（PAIgG）先通过其Fab片段与血小板膜上的相关抗原特异性结合，暴露出Fc片段，并与巨嗜细胞的Fc受体结合，引起血小板被吞噬破坏。另外免疫复合物（CIC）通过其IgG分子上Fc片段与血小板上Fc受体结合，并激活补体C3,使C3固定于血小板上，最终被巨噬细胞识别和吞噬。细胞免疫在本病的作用尚不清楚，已知辅助性及抑制性T细胞比例失调，CD8+细胞毒T细胞抑制巨核细胞凋亡。血小板破坏的主要场所是脾、肝及骨髓。

临床表现

一、起病情况：急性ITP多见于儿童，起病急，大多发生在发病前1-3周有感染史，以上呼吸道感染或其他病毒感染多见；而慢性ITP多见于中青年女性，起病隐匿，出血程度与血小板计数有关，血小板＞50×10^9/L，常为损伤后出血；血小板在10×10^9/L－50×10^9/L之间可有不同程度自发性出血，血小板在＜10×10^9/L常有严重出血。本病自发性缓解少，病人除出血症状外全身情况良好。

二、出血症状：急性血小板减少性紫癜出血轻而局限，易反复；表现为皮肤粘膜瘀点、瘀斑、紫癜、血疱外伤后止血不易；粘膜出血中鼻出血、牙龈出血；严重时会有内脏出血，特别是颅内出血。

三、乏力：主要表现为乏力、焦虑、抑郁，限制正常学习、工作与社会生活等。

检查项目

（一）血象：血小板计数减少，在急性型或慢性型急性发作期血小板计数常在20×10^9/L以下，在10×10^9/L以下时可有广泛或自发性出血。慢性型慢性期一般在(30－80)×10^9/L之间，在50×10^9/L以上者可无症状；血红蛋白和红细胞计数正常。

（二）凝血报告：出血时间可延长；凝血时间正常。

（三）血小板抗体的检测：用酶联免疫或荧光免疫法检测ITP患者血小板相关抗体PAIgG，PAIgM，PAIgA，PAC3均可增高，与血小板破坏及减少程度成正比，其中PAIgG增高者占95％，PAIgM增高者占20％左右，后者常伴有较严重出血；另外ITP患者血清中抗血小板膜糖蛋白GPⅡb、Ⅲa、Ⅰb自身抗体和抗心磷脂酶抗体ACA-IgG，ACA-IgM亦可增高，但无诊断特异性。

（四）骨髓象：巨核细胞增多或正常，以未成熟型巨核细胞增多为主，部分病例可见幼稚巨核细胞，而产板型巨核细胞较少，常低于30%，提示血小板生成障碍。急性型的巨核细胞数量增多及成熟障碍表现为巨核细胞形态异常、体积增大、胞浆少而缺乏颗粒，细胞核圆形，甚少分叶状；在胞浆中可有各种大小不等的空胞以及血小板形成不良。

临床治疗

一、一般治疗：

1、出血严重者应注意休息，血小板20×10^9/L 卧床休息。

2、避免接触影响血小板的药物。

3、止血药物

二、一线治疗和二线治疗两种：

1、一线治疗包括静脉注射丙种球蛋白治疗、激素冲击治疗,多数儿童都能有很好的疗效;

2、二线治疗适用于一线治疗效果不好的儿童,包括脾切除、CD20的单抗治疗、免疫抑制剂等。现在有艾曲泊帕效果很好。

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