幽螺感染与胃癌检查除菌以及关心事项的

2020-5-7 来源:不详 浏览次数:

曾经在日本、胃癌是夺命最多的癌

自年起、恶性肿瘤成为日本人的头号死因、且发病人数与年俱增。

而到了今日、情况已经达到男性每两人中有一人、女性每三人中有一人最终会死于癌症的地步。其中、胃癌曾经长年位居癌症死亡因素之首位、日本亦曾是全球胃癌发病最多的国家(如今在胃癌发病率上日本已经将『首位宝座』拱手让给了韩国)。但后来、胃癌死亡率开始大幅下降、到了年在男性方面已退至肺癌之后位列第二、女性方面更是退至大肠癌与肺癌之后屈居第三。然而直到年这一时间点位之上、胃癌仍然保持第一、直至今日胃癌的预防也依然是日本面对的一大课题。在很长一段时期中、日本采取以胃癌筛查为核心的胃癌预防策略、力争早期发现、早期治疗。但是、年发现了幽螺杆菌(HP)、揭示了其与胃癌之间的关联。从此以胃癌发病与细菌感染为题材的新剧开演。WHO基于流行病学研究、确定HP感染是确切的胃癌致癌因素(年世界卫生组织/国际癌症研究机构(WHO/IARC)将HP定为一类致癌物、也就是致癌效果最为确定的致癌物)、与吸烟导致肺癌、乙肝病毒导致肝癌享受同等待遇。

↑上图表明、在日本一生中男性九人中一人、女性十八人中一人将会罹患胃癌

↑上图表明、随着日本生活水平、公卫水准的大幅度改善、今日胃癌在日本已经屈居肺癌之后、列男性癌症死因的第二位、列女性癌症死因的第三位。

再度温习HP的感染途径

HP系革兰氏阴性菌、年由巴里·马歇尔(BarryJ.Marshall)和罗宾·沃伦(J.RobinWarren)两位研究者率先发现、二人因此功绩于年被授予诺贝尔医学生理学奖。

HP两头都长有呈现螺旋状的鞭毛。目前全世界人口的50%感染HP、日本亦有50%不到一些的人口感染。其确切感染途径尚不明确、但是一般认为是在环境卫生条件较差的时代或地区经口感染的。虽说是经口感染、但并不会通过接吻或一般的接触而发生感染、而是几乎都发生在机体免疫机能尚不健全的幼儿时期、及至成年之后则几乎再无感染之虞。感染途径具体而言分为纵向感染与横向感染两种:

纵向感染被认为多数是感染自母亲:妈妈用嘴巴给孩子喂食可能是原因之一。而横向感染则估计是在托儿所或幼儿园等幼儿集中的场所遭受感染。HP携菌的孩子呕吐物中大量带菌、碰过呕吐物的手再去碰其他孩子或食物、若不巧再吃进嘴里、则可能发生感染。

日本的HP感染率根据年龄层显示巨大差异。在卫生环境基础建设尚不充分的二战刚结束后度过幼年时代的今日60岁以上的人群HP感染率高达60-70%。而随着环境卫生状况不断改善、HP感染率也随之下降、今日十来岁青少年的感染率已经降至10%以下。只要今日这样良好的卫生环境能够一直保持、HP感染人数应该会年复一年地减少下去。不过、对于即将步入人生后半段的40-50岁年龄层人群而言、了解自己是否感染了HP、以及自己的胃部健康状况、是非常关键的、事关健康长寿的预防医疗手段。

↑如果只看形状的话、应该说HP是一种非常小萌萌的小细菌!

HP感染与胃·十二指肠溃疡

之所以HP之发现具有值得授予诺贝尔奖的重大意义、乃是由于在此之前穷尽各种手段都无法完全堵截的胃与十二指肠溃疡的顽固复发、因HP除菌而证明了基本不再复发。

这对于患者而言这无疑是一个巨大的福音。胃与十二指肠溃疡是历史极其悠久的疾患、但其致病机制却一直不明朗、只知道和胃酸有关。而且胃与十二指肠溃疡一旦发病、则会陷入暂时治愈与反复复发之循环。为此曾经一度认为、胃与十二指肠溃疡只要发病、则一辈子都将形影不离。从古至今遭受胃溃疡复发折磨的名人非常多、夏目漱石是其中著名一例。当时不存在具有治疗效果的药物、只好服用抑酸剂(重曹)或饮用牛奶等等来应对、结果是时不时地吐血、甚至发展成胃穿孔。近年来伴随医学进展、开发出各种抑制胃酸的抗溃疡药物。服用这类药物之后症状的确随即消失、但却无法避免复发:1年内大约50%的患者会迎来复发的情况始终持续。很长一段时期内医研人员都拼命想要解决溃疡复发的问题、但结果却是一筹莫展。然而HP的发现证明了:只要单纯通过抗生素除菌、就能够基本完全杜绝胃溃疡与十二指肠溃疡的复发。换言之:从这一怪圈中完全脱离出来成为了现实。

↑HP在胃溃疡与十二指肠溃疡中所扮演的压倒性角色——胃溃疡70%由HP引发、NSAIDs(非甾体抗炎药)占25%、其他因素(精神压力等)仅占5%。十二指肠溃疡92%归功于HP、NSAIDs仅5%、其他因素仅3%。

HP感染对于诱发胃癌的效应到底多高?

HP感染胃粘膜之后、胃粘膜表层即发生炎症。

而胃炎令胃粘膜渐渐萎缩、炎症的长期持续则可能导致胃癌。为了证明HP与胃癌之间的关系、首先对找到HP感染者、然后每年通过胃镜对其持续进行胃癌筛查。结果表明:HP阴性人群10年后无一人罹患胃癌、而HP阳性人群则每年都有新患者出现、经过10年后有将近5%左右的人罹患胃癌、并接受了胃镜下切除等手段治疗。HP感染与胃癌的关系经由此前瞻性研究被证实。

日本的胃癌筛查历史较长且覆盖范围广。根据胃癌筛查所累积的证据、被筛查人群中约有0.4%会被查出胃癌、也就是每个人中有一个人左右。而以往大多数日本国民都感染HP、因此可以认为HP感染人群每年有0.4%罹患胃癌、这样一来就获得了和前文所述差不多相同的发病比例。每年0.4%到0.5%的胃癌发病率看上去似乎并不那么可怕、但要注意这仅仅是1年时间长度的比例。若1年是0.4%到0.5%、而每年都是这样的发病率的话、HP感染者在估算个人自身患病风险时就需要考虑到风险的累积效应。于是HP感染者的终身胃癌发病率就变成了每10人中一人(一成)、这样的风险绝不算低了。

预防医疗之HP检查与除菌

今日已证明、几乎所有胃癌都是由HP感染所致。将慢性胃炎患者分为接受除菌和不接受除菌的两组、追踪10年后发现:接受除菌组的胃粘膜萎缩不再进展。同时、胃溃疡患者接受除菌后基本不再复发。至于胃癌、除菌组和非除菌组持续跟踪8年后观察到、除菌组的胃癌发病减少了30%左右。另外、诊断为早期胃癌后行胃镜下切除根治者、经过一段时期后一些患者会罹患第二次胃癌。将早期胃癌行胃镜下治疗后接受除菌与不接受除菌的患者分组比对后、有数据表明除菌能够显著减少第二次胃癌的发生几率。胃粘膜遭受HP感染的时间越久、胃粘膜萎缩的程度则越严重、故尽可能于早期进行除菌能够获得较好的胃癌预防效果。

HP检查方法与除菌治疗

HP感染者大多数都没有症状。诚然其中有些人会有慢性胃部不适、甚至有人还会因为胃痛等严医院、但那毕竟只是一小部分。特别是到了50岁以上人群、可以说即便没有症状、感染HP的可能性依然很高。事实上很多人在除菌后会感觉胃部舒适度较从前明显改善很多、这可能是因为他们早在幼儿期便已经感染了HP、之后一直生活于感染状态中、以至于即便多少存在不适、也早已认为这就是正常状态了。

HP感染与否的检查、可以采用、也可以不采用胃镜。采用胃镜时、除了镜下肉眼观察确认胃粘膜表面是否萎缩等情况外、还有通过胃镜进行胃组织采样、针对HP指标物:尿素酶(Urease)进行『HP快速尿素酶试验』等检查手段。不使用胃镜的检查包括尿中或血液中抗HP抗体测试、粪便HP抗原测试以及尿素呼气试验等等。

↑采用胃镜的HP检查法包括:HP快速尿素酶试验、通过检测HP尿素酶分解产生的氨确定HP存在与否。镜检法:胃镜下进行组织采样加以染色后、显微镜下观察。培养法:培养采样组织、观察HP增殖状况(不常用)。

↑不采用胃镜的HP检查法包括抗体测试:检测血液或尿液中是否存在HP抗体。尿素呼气试验(包括尿素13C呼气试验和尿素14C呼气试验)、粪便抗原测试:采样粪便检测是否存在HP抗原。

检查结果为HP阳性者接受除菌、需要服用抗生素。目前使用的药物抑制胃酸分泌的抗溃疡药质子泵抑制剂(PPI)加上两种抗生素:阿莫西林和克拉霉素连续服用一周。以前这样的方案除菌成功率高达90%、但最近由于克拉霉素耐药性问题除菌成功率开始下降、因此就有了将克拉霉素替换为甲硝唑的所谓第二次除菌。二次除菌能够实现90%以上的成功率。

而到了年12月、比PPI更加强劲且持久的P-CAB(商品名:タケキャブ、厂商:武田药品工业)的生产销售获得许可。P-CAB与PPI在原理上有所不同、能够更加强效地抑制胃酸分泌。以Vonoprazan替代PPI进行的首次除菌临床试验中、首次除菌成功率高达92.6%、二次除菌可达98.0%。

年以前很长一段时期内、在日本只有胃、十二指肠溃疡、胃MALT淋巴瘤、特发性血小板减少性紫癜、早期胃癌经胃镜切除者的HP检查和治疗允许纳入医保。但后来、考虑到HP检查与治疗对于胃癌预防的巨大期待价值、自年2月起、感染HP的胃炎除菌治疗也被纳入了医保、这使得1年之内接受除菌的人数增加了2-3倍。任何人只要在胃镜下被诊断感染了HP就成为了HP型慢性胃炎患者、因此就等于感染了HP的人都有资格接受纳入医保的HP除菌治疗了)。

HP阳性者每年定期做胃镜非常重要。即便已经除菌也无法完全消除胃癌风险、因此每年胃镜还是要做、这样即便患癌也能早期发现、早期治疗。这非常关键。

补充

HP除菌疗法的对象是哪些人群?以下①到⑤

①经胃镜或钡餐造影诊断为胃溃疡或十二指肠者。

②胃MALT淋巴瘤患者。

③特发性血小板减少性紫癜患者。

④早期胃癌行胃镜下切除者。

⑤胃镜下诊断为HP感染型胃炎(之前一般被称为合并HP感染的慢性胃炎、但在年2月之后HP感染性胃炎成为入保所必须确认的正规病名)者。

※不属于上述五类、但也希望除菌者应与医生沟通。

以下是针对这五类人群的具体HP检查与除菌操作流程图:

↑首次除菌药物——(PPI+青霉素系抗生素阿莫西林+克拉霉素)三剂联用、早晚各服一次持续一周→70%的人群除菌成功→四周后若HP转阴则治疗结束→再过一年左右接受一次复查。首次除菌不成功的30%人群进入二次除菌——→全体人群中的95%除菌成功。二次除菌不成功者进入三次除菌——第三次除菌费用原则上需自掏腰包。

有没有无自觉症状的、合并HP感染的慢性胃炎(即HP感染型胃炎)?

关于这个问题、首先如上文所述:『HP感染者大多数都没有症状。诚然其中有些人会有慢性胃部不适、甚至有人还会因为胃痛等严医院、但那毕竟只是一小部分。特别是到了50岁以上人群、可以说即便没有症状、感染HP的可能性依然很高。事实上很多人在除菌后会感觉胃部舒适度较从前明显改善很多、这可能是因为他们早在幼儿期便已经感染了HP、之后一直生活于感染状态中、以至于即便多少存在不适、也早已认为这就是正常状态了。』由HP所引发的典型的慢性浅表性胃炎因患者个体状况等差异症状可能大相径庭、很多人可以完全没有任何症状、且自觉症状又因不同患者个体的感受敏感与否而不尽相同、存在评估不可靠的风险(即存在其实有症状、但个人觉得没什么大不了的情况)。年2月之后的日本政策、已经支持普通健康体检(即哪怕是无症状状况下)中若在胃镜下发现慢性胃炎、则可凭借体检记录享受随后纳入医保的HP感染检查与除菌。

打破砂锅问到底——有没有既无胃溃疡、又无胃炎的HP阳性?除菌治疗方面又如何处置?

日本消化器病学会:一旦HP阳性则在胃部引起炎症细胞浸润、导致慢性胃炎。因此哪怕胃镜下未发现溃疡、且看上去似乎也没有胃炎迹象、也应该以胃镜确定是否果真未遭受HP感染。健康的胃应该呈现未曾被HP感染的典型标志:规则排列之集合静脉(RegularArrangementofCollectingVenules、RAC)。若无此等标志、只要HP呈现阳性、即便看上去没有溃疡和胃炎、就应该认为慢性胃炎已经发生、且适合进行除菌治疗。

HP引发的慢性胃炎多数人没有症状、那么胃溃疡呢?很多人或许没想到、部分胃溃疡也毫无症状、直到碰巧体检查出、或者直到有天忽然吐血、便血甚至发生胃穿孔或腹膜炎才恍然大悟。因此千万不要因为『无症状』而掉以轻心。一旦发现胃溃疡哪怕无症状、则几乎肯定伴有HP感染、在日本这样的情况下医生会强烈建议除菌。但另一方面、即便你属于包括HP感染型胃炎在内的5类对象之一、是否真要除菌还是应该和主治医师充分沟通、虽然今日日本的观点越来越倾向于积极除菌。顺便有人可能会问:

①家里有一级血亲罹患胃癌的话是否应该除菌?

②儿童查出HP阳性是否要除菌?

对此日本消化器病学会的建议是:

①一级血亲若罹患胃癌、则即便无症状也建议除菌。

②儿童一般不建议除菌、因为胃部发育尚不全、容易重复感染。

日本的最新进展。

目前日本想要以享受医保的形式接受HP除菌治疗的前提是、首先通过胃镜等诊断HP感染型胃炎。其原因之一是要排除存在胃癌的可能性。然而年纪越轻胃镜下检查出胃癌的可能性则越低、因此日本消化器病学会认为今后的理想策略是采取(TestTreat)方案、即先以入保形式检查HP感染与否、若HP阳性则随即实施除菌治疗——现在已经在日本的市町村层面上展开了公费试点。

日本已有相当多数消化科医师认为、未来日本HP检查与除菌应该将人群对象以年龄层划分:即将成年的青少年接受HP检查、发现HP感染后立即除菌是最为理想的模式、因为在这个年龄点位上成功除菌的话、今后一生的胃溃疡与胃癌几率将大幅降低、甚至可能终身无忧。但到了50岁之后、在HP长期感染的影响下胃粘膜发生萎缩(萎缩性胃炎)、即便除菌后也不能确保不得胃癌、因此必须予以定期监控。而到了70岁以上的高龄、是否除菌可能已经不再影响胃癌的发生几率。

胃癌超大国的日本看来正在倾全国之力向HP宣战、而且有越来越进取的姿态。HP感染所引发的慢性胃炎多数无症状、但在最新日本卫生政策下、HP感染型胃炎已经成为合适的除菌对象、纳入医保。从各个方面都能窥见日本在胃癌预防政策方面正在向着积极除菌倾斜。医学是收敛且严谨的、虽然要反复强调:是否应该除菌必须视不同HP感染者的具体个体情况而定(年龄、既往病史、家族胃癌史等等)、但有一点——仅以有无症状这一点来判断是否应该除菌的观点已经不符合最新医学进展。

完。

参考:

①日本消化器病学会。

②日本幽螺杆菌学会。

③日本医师会。

等。

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蕨代霜蛟

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