血液肿瘤病毒感染发热伴三系及散点图异常

作者：路其凤

单位：医院东院区

案例介绍：

患者，男,30岁，务农，因无明显诱因出现上腹部疼痛，伴后背痛、发热就诊，面部散在瘀点，肝脾及全身浅表淋巴结未触及肿大。因触犯科室的复检规则：①PLT:×10^9/L;②MONO%15%;③HGB高于正常范围20;④散点图异常，推片镜检。

分析思路：

1.散点图淋系、单核系位置出现灰区、核左移、幼稚粒、WPC通道提示淋系来源异常散点；白细胞升高，血小板显著减低、单核细胞比例增高；Flag报警信息提示Blasts？→高度怀疑血液肿瘤!血涂片查找异常细胞；

2.白细胞升高、散点图及Flag报警信息提示幼稚粒存在、左移，中性粒细胞 值升高，感染？→查找感染特征（胞体增大、胞浆内颗粒增多增粗、可见空泡、杜勒氏小体等CRP显著升高、PCT可升高、SAA升高不明显）；

3.散点图淋系“呈火箭”状，且Flag报警信息提示AtypicalLympho？异型淋巴细胞？病毒感染？→镜检找异型淋巴细胞及测相关病毒检测项目；

4.血小板显著减低，原发性血小板减少性紫癜（ITP）?相关检测是否支持；

5.血小板虽呈急剧下降，肾功能受损，但HGB不减低，RET百分数及 值不升高，故排除血栓性血小板减少性紫癜(TTP)。

讨论：

1.白血病常表现为一系或两系或三系异常，血涂片中常出现异常细胞比如原始细胞、异常造血现象，而该患者血涂片中未见原始细胞、异型淋巴细胞占19%，故排除血液肿瘤。

2.感染可有中性粒细胞比例增高，伴核左移，中性粒细胞胞体偏大、胞浆内颗粒增多增粗，可见空泡、杜勒氏小体及CRP显著增高、PCT呈不同程度升高，患者虽有核左移,PCT低风险性脓毒血症，但SAA显著升高，CRP升高不明显，不排除继发感染引起，而更倾向病毒感染。

3.异型淋巴细胞大于10％常见于传染性单核细胞增多症（IM），传染性单核细胞增多症主要是由EB感染引起的急性自限性传染病。典型临床三联征为发热、咽峡炎和淋巴结肿大,可合并肝脾肿大,外周淋巴细胞及异型淋巴细胞增高，血涂片中异型淋巴细胞比例≥10%，EB抗体或EBV-DNA阳性。虽然该患者异型淋巴细胞10%，但是该患者EBV-DNA为阴性，故排除IM。

4.原发性血小板减少性紫癜（ITP)，指无明显外源性病因引起的血小板减少，但大多数是由于免疫反应引起的血小板破坏增加。血象：一般无贫血(出血严重者可有轻度贫血)，白细胞数正常，细胞形态未见明显异常改变，血小板计数减少,出血时间（BT）延长;凝血时间(TT)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间（APTT）均正常。而该患者APTT延长，异型淋巴细胞占19%，排除ITP。

5.此患者腹部疼痛，伴后背痛、发热，面部散在瘀点；白细胞升高，异型淋巴细胞升高，血小板显著减低，肾功能受损，患者显著尿蛋白，是不是流行性出血热呢？

流行性出血热：典型的临床症状“三红”（颜红、颈红、胸红）“三痛”（头痛、腰痛、眼眶痛）实验室检查该病可见白细胞总数升高，异型淋巴细胞升高一般为10%～20%，部分达30%以上；血小板明显减少；显著的尿蛋白；红细胞和血红蛋白在发热期开始上升，低血压期逐渐增高，休克期患者明显上升；肾功能损害；血清特异性抗体阳性，部分凝血活酶时间延长，继发性纤溶亢进等。该患者腹痛、背痛，异淋升高、血小板明显减低、显著尿蛋白等相符，不排除流行性出血热。建议做相关血清学检查。

追踪血清学检查：

后续检测流行性出血热IgM抗体阳性， 临床诊断：流行性出血热。

小结：

流行性出血热（EHF）又称肾综合征出血热（HFRS），是由流行性出血热病毒（汉坦病毒）引起的。具有典型的有“三红”(颜红、颈红、胸红)、“三痛”(头痛、腰痛、眼框痛)、全身酸痛、结膜出血充血以及急性肾功能衰竭等症状。体内病毒量高、肝肾等主要脏器功能损害严重者预后差，病死率高达20%～90%。因此，对于流行性出血热应做到早发现、早治疗。

血常规散点图在报告发放过程中给予我们极大的分析帮助，完善的复检流程可帮助我们确认异常的病例，在日常的工作中，如遇到异型淋巴细胞升高，血小板急剧减少，显著的尿蛋白时应高度警惕排除流行性出血热，避免漏诊、误诊，为患者的诊疗争取时间。

来源：医院东院

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